얼마 전 적자와 의사 구인난에 허덕이는 성남시의료원이 논란의 중심에 섰다. 지난 몇 년 사이 공공병원은 코로나19 대유행에 맞서 신종 감염병 환자 진료를 전담하느라 환자 유치는커녕, 입원 환자조차 내보내야 하는 상황이었다. 성남시의료원과 마찬가지로 전국 대부분 공공병원이 경영난을 겪는 중이다. 그렇다면 성남시의료원이 더불어민주당 이재명 후보의 대표 정책이라고 여겨지며 애꿎은 정치적 공격을 받았던 걸까? 꼭 그렇지는 않다.

공공병원, 그리고 공공의료는 의료 개혁을 말할 때 반드시 짚고 넘어가야 하는 중요한 이슈다. 차별성 부족한 한국 정치에서 진보와 보수 양 진영의 입장이 갈리는 사안이기도 하다. 이 후보는 보건의료 공약으로 공공의료 확충과 건강불평등 해소를 약속했지만, 국민의힘 김문수 후보는 공약에 공공의료를 포함하지 않았다. 이후에도 보수 진영이 공공병원 강화를 주장할 가능성은 작다.

코로나 팬데믹을 거치며 분위기는 분명 달라졌다. 신종 감염병 유행처럼 예측 불가능한 공중보건 위기 상황에서 공공병원의 필요성을 모두가 체감했다. 급할 때 정부의 손발이 되어 정책을 직접 수행하는 공공의료는 복지를 넘어 사회의 안전을 위해 필수적이란 인식이 널리 퍼졌다. 공공병원이 통상의 의료를 넘어 재난과 위기에 대응하는 역할을 하게 되면서, 공공병원을 건강 안보(health security)의 관점에서 바라보는 흐름도 강해졌다.

그러다 보니 코로나 이후의 세상에선 홍준표 전 경남도지사가 진주의료원을 폐쇄해 버린 일 같이 무모한 결정을 하기는 어렵게 되었다. 하지만 여전히 보수 진영은 공공의료를 비효율의 온상으로 바라보며 혁파의 대상으로 여긴다.

반대로 진보 진영은 한국 의료의 상업적, 영리적 성격을 비판하며 이에 대응하기 위한 수단으로 공공병원과 공공의료를 옹호한다. 전체 병원 중 공공병원이 5%도 되지 않는 유일한 경제협력개발기구(OECD) 국가, 병상으로 치면 공공병상이 9%가 안 되는 상황을 규탄하며 공공성 강화를 주장한다. 공공병원이 낙후했고 그곳의 의사들은 실력이 없을 것 같다는 인식은 원인이 아니라 결과이며, 공공성을 강화하는 것이 한국의 보건의료 위기를 극복하는 유일하고 바람직한 길이라고 본다.

닭이 먼저냐 달걀이 먼저냐... 공공의료 딜레마


그렇다면 공공병원의 적자와 낮은 신뢰는 누구의 책임인가? 그리고 다음 정부는 이 오래된 숙제를 어떻게 풀어 나가야 할까? 무엇보다 먼저 인정해야 할 중요한 전제가 있다. 바로 한국 사회가 이 사안을 논의하고 해석하는 데 필요한 경험과 지식이 아직 충분치 않다는 점이다.

지금 아픈 사람들은 "어떤 의료 체계가 바람직한가" 같은 질문을 할 겨를이 없다. 당장 어떤 병원에 어떻게 갈 수 있는지가 더 급한 문제다. 공공병원의 수가 워낙 적다 보니 애초에 이용해 본 사람도 드물고, "내가 경험한 공공의료"를 말할 수 있는 사람은 더더욱 적다. 지역에 따라 필요로 하는 공공의료의 역할과 구성도 달라 공공의료를 지지하는 운동 안에서도 입장이 꼭 같지는 않다.

이런 조건에서는 의료의 공공성이나 체제 개혁을 논하고 방향을 제시하는 역할이 주로 전문가나 의료인에게 집중될 수밖에 없다. 이처럼 시민들의 경험과 언어가 충분히 쌓이지 못한 현실은, 정치가 이 문제에 적극적으로 나서지 않는 이유이기도 하다.

공공의료의 가능성에 회의적인 이들은 공공조직의 비효율을 탓한다. 완고한 공무원 조직 안에서 의사들이 자율적인 진료를 할 수 없고, 인력이 부족하고 임금이 낮은 탓에 동기부여가 되기 어렵다고 말한다. 서울의 대형 대학병원처럼 인재를 붙잡을 수 있는 구조가 아니다 보니 조직 충성도도 낮다. 선의를 품고 공공병원에 입사한 의료인들이 제 역할을 할 수 있는 제도적 뒷받침이 부족하다는 지적도 잇따른다.

그러나 공공병원은 수익이 나지 않고 다른 병원에서 꺼리는 환자를 치료하는 일을 본연의 업무로 삼는다. 전국 인체면역결핍바이러스(HIV)·후천성면역결핍증(AIDS) 환자 중 절반 이상이 국립중앙의료원에서 진료를 받고, 지방정부들은 의료급여 환자나 노숙인, 장애인, 이주민 등 취약집단에 대한 의료를 공공병원에 맡긴다.

병원마다 지역의 필요에 부응하는 사업을 벌이기도 한다. 호스피스 완화의료 시범사업에 참여하고, 성폭력 피해자를 지원하는 해바라기센터를 수탁 운영하며, 없는 사정에 자체 예산을 들여 미등록 이주여성의 산전진찰을 지원하기도 한다.

문제는 '공공성이 높은 의료'가 대개 경영에 부담되는 경우가 많다는 사실이다. 실제로 공공병원은 근로기준법과 산업안전보건법 등 각종 규제를 더 엄격히 준수해야 한다. 덕분에 민간보다 노조 조직률과 고용 안정성이 높아서 조직을 재편하거나 조정하는 일이 더 어렵다. 의사 등 관리자 역할을 하는 입장에서는 새로운 일을 벌이거나 관행을 바꾸기 어렵지만 일반 노동자들에게는 더 좋은 일터라는 의미이기도 하다.

이처럼 규정이 엄밀하고 공공의 목적에 복무해야 하니 의료행위에도 더 많은 규제가 따른다. 값비싼 기계를 들여와 밤낮없이 돌리거나, 의학적 근거가 애매한 약을 처방하며 비급여 시장을 개척하기도 어렵다. 예방접종과 건강검진 등 비급여 의료를 하더라도 더 저렴하게 서비스를 제공해 지역의 의료비 상승을 억제하는 역할을 해내기를 기대받는다.

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